Follow by Email

miércoles, 15 de marzo de 2017

¿Por qué una historia del AT en Argentina?

Ponencia leída en el 1er Congreso Español de Acompañamiento Terapéutico
Madrid, España. 19 y 20 de octubre de 2012 

Al confirmar mi participación en este congreso, desde la organización del mismo me pidieron que hablara en esta mesa acerca de la historia del acompañamiento terapéutico. Debo confesar que no es el tema que más me gusta dentro de este campo, ni he desarrollado un trabajo de investigación al respecto. No obstante, reconozco que en los últimos diez años, junto a otros compañeros, he participado activamente en el proceso de difusión, expansión, reconocimiento y consolidación del acompañamiento terapéutico como praxis y como profesión en Argentina. En estos años he tenido el orgullo de formar parte del grupo que fundó la Asociación de Acompañantes Terapéuticos de la República Argentina (AATRA), de presidirla entre noviembre de 2008 y junio de 2011, de organizar varios congresos nacionales e internacionales de AT, de recorrer muchas ciudades y provincias argentinas y visitar algunas en Latinoamérica intercambiando experiencias en relación al AT con colegas y alumnos, al mismo tiempo que continuábamos desde Fundación Sistere, una tarea de docencia, supervisión y coordinación de acompañamientos de manera ininterrumpida desde el año 1997. Alejandro Chevez, al confirmarme el tema de la ponencia, insistió en que, en general, ya conocen las anécdotas y las lineas generales de cómo se originó el AT, a comienzos de los ´70, en Buenos Aires y cómo desde allí se fue difundiendo y luego contagiado a Uruguay, Brasil, España y México llevado entre las pertenencias que los colegas obligados a exilarse por dictaduras políticas o económicas trajeron en su equipaje experiencial. Dudo que alguno de ellos haya estado en posición de afirmar, como la anécdota de cuestionada veracidad atribuye a Freud haber dicho a uno de sus compañeros psicoanalistas a la vista de la costa norteamericana donde iban a dictar una serie de conferencias: “No saben que les traemos la peste”. Seguramente que los colegas exilados no estaban en posición de conquistadores, mucho menos de agentes del discurso universitario. No lo sé, quizas alguno si, al fin y al cabo cada quien responde como puede y como se autoriza ante circunstancias tan traumáticas como el verse forzado a dejar su país. El asunto es que nuestros colegas trajeron en sus valijas esta peste benigna del AT, estas semillas valiosas capaces de adaptarse a cada tipo de suelo y circunstancias. Porque, veran, esa es una de las características mas valiosas del AT; la de ser un recurso que se arma de acuerdo a las circunstancias clínicas y existenciales de cada paciente: un dispositivo singular.
Entonces, No les hablaré de la importancia del desarrollo del psicoanálisis en aquellas epocas, de la confluencia con los desarrollos de la psicoterapia de grupo, la psicólogía social, el psicodrama, la sistemica y la antipsiquiatría. Eso ya lo saben. Alejandro me pidió que os contara algo de los últimos 10 años del acompañamiento terapéutico en Argentina, donde, como ya he dicho, no he realizado una investigación que me permita ser riguroso, exhaustivo y justo en la ponderación de aportes, pero si contaros algunas observaciones, parciales, personales y arbitrarias desde mi punto de vista, cercano a los hechos en ese período.

Entonces, comencé a pensar: ¿Por qué hablamos permanentemente de la historia del AT? ¿A qué se debe tanta referencia a la historia en una praxis relativamente reciente? Muchos de los libros de AT que se editan incluyen una referencia o un capítulo de historia del AT, los cursos también, los congresos… aquí estamos. Y no es que no me parezca importante o necesario. De hecho creo que lo es: importante y necesario. Solo me pregunto si no será algo sintomático. Y si pensaramos que sí, que puede ser algo sintomático, entonces tendríamos que preguntarnos con qué tiene que ver, qué ocuparía el lugar de lo reprimido,… Y me puse a asociar libremente.
Lo primero que se me ocurrió fue la frase:
¿Los at… no somos un poco (o bastante) outsiders? La nuestra es una praxis marginal. Una praxis en los márgenes y desde los márgenes. En todo sentido. En los márgenes y los bordes de la vida cotidiana de los pacientes; en las trincheras de avanzada de los equipos terapéuticos; en las fronteras del sistema de salud; en las cátedras, seminarios y aulas marginales de la Academia… Y entonces recordé otra frase de Alejandro en nuestro intercambio epistolar de estos meses: “aquí os esperamos con muchas ganas ya que somos algo así como el pueblito de Asterix en Europa”, frase que me encantó y me intrigó muchisimo. Primero porque Asterix forma parte de mi vida, de esas referencias identitarias y esas experiencias formadoras, ligadas a amistades, familia, anécdotas que me han marcado. Luego me quedé pensando en qué sentido lo diría Alejandro; qué de esa imagen es metáfora de la situación del AT o de los ats de España en el contexto europeo. Quizás al momento de leer estas lineas ya tenga algunas respuestas… Pero, en todo caso, no creo que nadie niegue que esa imagen, la del pueblito de Asterix, es claramente una imagen de outsiders, de marginalidad en el sentido más valioso y poderoso de esta palabra.
Y allí apareció otra pregunta: ¿por qué un recurso que ha dado muestras cabales de constituir una gran ayuda en los tratamientos en salud mental y comunitaria, es tan resistido en lo que hace a su oficialización y reconocimiento?
No sorprende que esas resistencias, inicialmente, estuvieran en los centros académicos o gubernamentales, apegados a lo instituido, que miraban y miran con desconfianza a nuevas experiencias y roles. Lo curioso es que cuando se logra avanzar en la dirección de una oficialización, haya resistencias que surgen de los mismos ats, a veces fundadas en claros posicionamientos teóricos e ideológicos, otras veces como simple temor a lo nuevo o a la perdida de lugares o privilegios individuales. Lo cual resulta en un debilitamiento de la fuerza para lograr objetivos comunes, beneficiosos para una mayoría. Hace tiempo que sostengo que, querramos o no, los sistemas actuales de legitimación de una profesión pasan por una formación con reconocimiento oficial y una regulación del ejercicio profesional a través organismos colegiados y representativos.
¿Se trata entonces de nuestras propias resistencias, como ats, a lo instituido? ¿nuestra profunda desconfianza a los mecanismos sociales de regulación y control, cuyas manifestaciones concretas a nivel de lo familiar, constatamos cotidianamente en sus efectos de exclusión en la vida de nuestros pacientes? ¿Cómo lograr consistencia social para nuestra profesión sin perder la frescura, la espontaneidad y el carácter cuestionador de nuestra praxis concreta? La confusión entre praxis clínica y lucha política colectiva quizás sea una de las razones de cierto empantanamiento en el proceso de profesionalización del AT.
Un hito en la historia reciente del AT lo constituye la publicación del libro Acompañamiento terapéutico en España, el cual incluye, por supuesto, un interesante capítulo de “Historia del at”. Sin ironía les digo que es muy interesante el capítulo, principalmente porque no es una historia sino varias historias personales, que son relatadas por los autores, que se entrecruzan unas con otras y nos permiten formarnos una historia, un relato, que da cuenta de los recorridos de los at y del AT en España.
Precisamente, los capitulos de historia de los libros de AT, tambien los editados en Argentina (los de Kuras y Resnizky, el de Pulice y Rossi) cuentan con relatos de experiencias, recorridos, individuales, colectivos, entrecruzados, que dejan valiosos testimonios de los inicios, en algunos casos se articulan con el contexto socio histórico y ensayan explicaciones para dar cuenta del acontecimiento AT. Pero, insisto, no hay una historia del AT, porque no puede haber una sola historia y porque somos muy jóvenes para que haya una historia del AT.
En el libro de AT en España, en el capítulo de historia, dice Chevez:
...me veo 10 años atrás intentando convencer a alguien de la Administración Pública para que aceptasen el proyecto de AT: “quien va a querer compartir sus pacientes?”, “no existe un item donde registrar este proyecto” o “esto ya lo estamos haciendo”, me decian en 2003, y al mismo tiempo el termino terapeutico generaba suspicacias y temores, “¿son psicólogos los acompañantes?”, “¿es una terapia?”, ni en la peor de las crisis habia visto cerrarse tantas puertas…”

Mi hipótesis es que la insistencia en las referencias a la historia del AT es un intento que hacemos para darle consistencia institucional a nuestra praxis ante la mirada del Otro. Es como si dijéramos
Ud Sr. Representante de la academia, de la salud publica o burócrata de ministerio, Ud me ve a mi, aquí, informal en mi vestimenta, con mis zapatillas gastadas de acompañar a mis pacientes o con estos zapatos que se nota que no uso a menudo, extranjero por nacionalidad o por outsider del sistema. Que paso mis horas al lado de personas (mis pacientes) a quienes la mayoria de las personas y los médicos esquivan sistemáticamente. A mi que mi hijo me dice que trabajo de “pasea locos”. Tengo mis títulos, de psicologo, de psicoanalista, de trabajador social.. y ud pensara “pocos pacientes ha de tener en el consltrio que  tiene que salir a buscarlos en la calle”…
Bueno, acepto que me vea asi, pero le pido que no se quede con esa imagen.. ya sé que de tanto estar con ellos me les parezco un poco en la facha… pero sucede que ellos no son tan distintos de Ud! perdón! De nosotros quiero decir! No se ofenda por Dios! Bueno… lo que quiero decir es que ellos, los locos, no son tan diferentes de los no locos… y que estan mucho mejor en sus casas, en la calle y en las plazas, pero que necesitan que se los acompañe… ¡No! No soy un guardia de vigilancia! No es por que sean peligrosos que hay que acompañarlos!
AT! Soy AT! Y lo que quiero decirle es que somos muchos! Y que esto se viene haciendo hace mucho tiempo en muchos lugares! En otros países!
Que en que países? Que donde se invento esto? Que si viene de los estados unidos? Que en que journals publicamos….? Pues no.. Comenzó en Argentina… si.. en argentina, Ok no es ningún ejemplo de organización ni seriedad ese país… esta bien, ya lo se, pero bueno, ahí comenzó y luego siguió en Brasil donde hay muchos AT… si tiene razón, Brasil es un país grande, si.. una potencia emergente…. Pero bueno, le decía hay muchos AT! Tenemos una historia!

Así la referencia a la historia ha sido un modo de autoafirmarnos como grupo, como colectivo que se reconoce en una practica común, deseoso de hacerse conocer. Pienso ahora que esto no debería sorprenderme tanto, ¿no es acaso lo que hacen los pueblos?, ¿afirmarse como colectivo a través de símbolos y relatos identitarios?



Veamos entonces algunos trazos de la historia reciente del AT en Argentina. Será un breve resumen, parcial, arbitrario y seguramente incompleto de hechos de importancia en este campo. Para ello me basaré en mi artículo Legalidades del AT que se publicó en el libro El AT como dispositivo, de S Kuras y S reznizky.

Partíamos alli de algunas preguntas tales como:
¿Qué otorga legalidad a una práctica o actividad social? ¿Lo legal es sinónimo de legítimo? ¿Cómo se legitima una actividad o una profesión? ¿En qué sentido podemos hablar del acompañamiento terapéutico como una práctica legal, lícita y legítima?
Y diferenciabamos distintas legalidades.

La palabra en acto: la legalidad clínica.


Para el psicoanálisis la noción de Ley está indisolublemente ligada al registro de lo simbólico y por ende al orden del lenguaje, característica distintiva del ser humano.
Como sucede en toda actividad humana, en el acompañamiento terapéutico los fenómenos del lenguaje son determinantes en sus efectos y en la constitución de los modos vinculares que caracterizan al encuentro at-paciente. De más está decir que el uso de la palabra por parte del at se distancia considerablemente del que puede hacer el psicoanalista, pero también se diferencia de la inadvertida espontaneidad –si es que tal cosa existe- de la charla casual entre dos semejantes.

Una primera observación, obvia si se quiere, es que no es sin la palabra que se alcanza algún grado de legalidad y legitimidad.

Empezando por la palabra del terapeuta cuando nombra e indica el acompañamiento terapéutico, cuando esclarece a partir de las preguntas que puede traer el paciente y/o sus familiares, cuando presenta al at y al paciente.
Esa palabra autorizada por la transferencia otorga legalidad y legitimidad al at, a su lugar y a su trabajo. Esa palabra del terapeuta establece un campo y un orden para el desarrollo del vínculo paciente-at. Aun cuando las vicisitudes de la transferencia y de la vida cotidiana compartida pueda reservar infinidad de situaciones azarosas, extrañas, incluso desmesuradas al acompañante en su labor con el paciente, la indicación por parte del terapeuta y los esclarecimientos subsiguientes van excluyendo de la licitud de esa relación pares tales como: amigo-amigo, jefe-empleado, novio-novia, maestro-alumno, etc.; imagos sociales que acuden al espacio psíquico-vincular del paciente o de sus familiares para responder a lo inquietante de esa presencia del tratamiento –el acompañante—que irrumpe en lo cotidiano.

La palabra del paciente, cuando acepta el AT, convalida y ratifica la legitimidad de la inclusión del acompañante. De hecho el consentimiento informado ha pasado a ser un requisito ineludible para la implementación de los distintos dispositivos de tratamiento a partir de la sanción de las leyes de salud mental. De todos modos, aún cuando no lleguemos al instrumento formal del consentimiento informado, no es sin la palabra del paciente que el AT alcanza plena legitimidad en su implementación. En algunas ocasiones se trata de una palabra no proferida, el cese de una negativa que otorga licititud callando (como dice el proverbio popular).
Por su parte el acompañante empeña su palabra al ofrecer su saber-hacer al servicio del tratamiento del paciente, adecuando sus acciones e intervenciones a la estrategia terapéutica, a la subjetividad singular del paciente y al contexto en el que lleva a cabo el acompañamiento.

La escritura y el encuentro. Construcción de una legalidad histórica


El encuentro cotidiano de cada at con su paciente en el marco de la legalidad de cada tratamiento en pos de unos objetivos terapéuticos es y ha sido el núcleo vivo del nacimiento de esta nueva profesión. Todo lo que se ha construido en términos de inscripción institucional, académica y legal del AT, sólo tendrá sentido en la medida que esté al servicio de preservar y dar cobijo a que pueda producirse una y otra vez la experiencia de encuentro en un acompañamiento en las mejores condiciones posibles para cada uno de los intervinientes.
Si nos enfocamos ahora, precisamente, en el AT como profesión inscripta en el orden social, nuevamente debemos remitirnos al orden del lenguaje, pero señalando que es otra dimensión de la palabra la que ha contribuido a la conquista progresiva de la legalidad para esta praxis. Nos referimos a la capacidad de dar cuenta  de una práctica a través de la escritura. Dar cuenta de los hallazgos, de los logros, pero también de las incertidumbres, las vacilaciones y los errores que sólo retrospectivamente pueden evaluarse y que, al ser escritos, pueden compartirse y ser discutidos con otros colegas, distantes en el espacio o en el tiempo.

La aparición libro Acompañantes terapéuticos y pacientes psicóticos (Kuras S. y Resnizky S.), editado por primera  vez en 1985, constituyó un hito en tal sentido. Los acompañantes terapéuticos, por primera vez, veíamos un libro que específicamente abordaba nuestro trabajo cotidiano. Hubieron algunas publicaciones anteriores en revistas especializadas (Dorfman Lerner 1978, Donghi 1979), interesantes, necesarias, pero que no llegaron a ser conocidas en ese momento por muchos aa.tt.. Los acompañantes nos reconocíamos en las escenas  descritas en el libro; las reflexiones y los esfuerzos de teorizar la práctica despertaban discusiones y polémicas. Sentíamos que la existencia de ese libro nos reforzaba en nuestra identidad y nos permitía defender y apoyar nuestro quehacer ante distintos interlocutores.
Pasaron nueve años hasta la edición del siguiente libro sobre AT. El texto de Gabriel Pulice y Gustavo Rossi (Acompañamiento Terapéutico, 1994) presentó ideas nuevas acerca del acompañamiento terapéutico, polemizó fuertemente con algunas de las propuestas de Kuras y Resnizky (especialmente con las ocho funciones planteadas para el AT) e incluyó ricas entrevistas a psiquiatras pioneros en la implementación de este recurso.

Algo similar aconteció con la realización del 2° Congreso Argentino de acompañamiento terapéutico, en el año 2001 en la Universidad Nacional de Córdoba.[1] Los organizadores estábamos sorprendidos por la gran cantidad de asistentes y de trabajos presentados. La calidad de los mismos, sus desarrollos y  la diversidad de una práctica que se estaba implementando en todo el país, sorprendió a propios y a extraños, fundamentalmente a los aa.tt. que a partir de allí pudimos encontrarnos para empezar a construir un “nosotros”.
Nosotros, los acompañantes terapéuticos.
Cientos de personas provenientes de más de 10 provincias argentinas, brasileños, uruguayos, chilenos; asombrados de constatar que el acompañamiento terapéutico (esa actividad que constituía un trabajo cotidiano de cada uno de nosotros, pero que parecía tener tan escasa entidad al lado de profesiones consolidadas) tenía presencia y desarrollos en tantos lugares donde los desafíos eran similares y las aplicaciones diversas.
Hoy podemos afirmar que la experiencia de encuentro e intercambio de nuestras prácticas, los trabajos escritos y presentados en el congreso y su posterior publicación en el libro Eficacia clínica del acompañamiento terapéutico (Polemos 2002) constituyeron un acontecimiento que dio cuenta de la legitimidad de esta profesión y marcó una nueva etapa hacia el logro de una plena legalidad[2]. A partir de allí la serie de congresos nacionales e internacionales de AT no ha cesado de escribirse, en distintas provincias argentinas (Buenos Aires 2003, Córdoba 2005, Bahía Blanca 2007, San Luis 2009, Mar del Plata 2010, Buenos Aires 2011) y en los países hermanos  como Brasil, Uruguay y México.
Asimismo las publicaciones de artículos en revistas especializadas, la edición de libros de AT, la escrituras de tesinas, trabajos finales y tesis doctorales se han multiplicado exponencialmente dando cuenta  de la riqueza de una praxis que se ha constituído como un nuevo campo de estudios y de observación dentro de la salud mental que, probablemente, cambie nuestras apreciaciones acerca de los procesos de enfermedad, curación y rehabilitación.
En este recorrido debemos destacar la importancia que tuvo la fundación de AATRA en mayo de 2003, su consolidación y expansión con filiales en casi todo el país. La existencia de una asociación de acompañantes terapéuticos con alcance nacional permitió consolidar los encuentros de colegas, trabajar proyectos en pos de objetivos consensuados e intercambiar experiencias con equipos y profesionales del exterior (Brasil, México, España, , Uruguay, Colombia, Perú entre otros). Sabemos que a las instituciones las hacen los hombres y mujeres que participan de ellas pero que su importancia trasciende a sus integrantes circunstanciales. En AATRA participan y han participado muchas personas aportando desde su lugar a la consolidación de esta profesión. No podriamos nombrar a cada uno en este texto sin correr el riesgo de omitir u olvidar injustamente personas o acciones realizadas. Pero tampoco podemos dejar de explicitar el papel fundamental que cumplió nuestro primer presidente, Federico Manson, en el crecimiento de la asociación y en los logros alcanzados. Su figura carismática y convocante, sus aportes teóricos, así como su compromiso y dedicación de tiempo completo a trabajar en y por el acompañamiento terapéutico lo han convertido en un ícono de esta profesión y nos ha dejado a nosotros con la alegría de haber compartido la tarea con él y con la añoranza de su temprana partida.

Legalidad social: formación oficial y leyes para la profesión.


Decíamos que en los últimos años hemos participado de un proceso de progresiva legitimación de la profesión de a.t. Poco a poco, de manera heterogénea; se van logrando distintas inscripciones en los sistemas académico, de  salud y de la seguridad social que confluyen hacia la  plena inserción y reconocimiento de esta profesión.

Como todo movimiento con una base social genuina y fuerte,  el AT va legitimando su legalidad plena de la periferia al centro, o por caminos reticulares. Venciendo obstáculos y barreras planteados desde las resistencias de las estructuras burocráticas o corporativas que demoran pero no pueden detener este proceso.
La comunicación y el encuentro de los acompañantes, los formadores de aa.tt. y los coordinadores de equipos, en jornadas y congresos, en asambleas y espacios hospitalarios, retroalimentan y fortalecen dicho proceso.

En una mirada retrospectiva es posible plantear ciertas etapas o pasos en los que se ha llevado a cabo este proceso de legitimación del AT, sin que este ordenamiento pretenda ser exaustivo ni lineal:

  1. Invención (fines de los ’60, comienzos de los ’70)
  2. Periodo de experimentación, innovación creativa y logro de experiencia en el incipiente rol de a.t.
  3. Primeras descripciones de la experiencia e intentos de teorización. (1978-1994)
  4. Expansión y diseminación de experiencias. Primeras instancias de formación.
  5. Encuentros de aa.tt. y toma de conciencia de la expansión (1999- )
  6. Consolidación de las formaciones (cursos)
  7. Primeras formaciones oficiales.
  8. Primera carrera universitaria. (San Juan 2001)
  9. Reconocimiento social de la eficacia clínica del recurso y requerimiento por parte de médicos, psicólogos y terapeutas, que lleva a:
  10. Reconocimiento y cobertura por obras sociales y seguros de salud.
  11. Creación de AATRA primera entidad de alcance nacional orientada a “velar por las normas del ejercicio profesional relativas al AT y propender a la jerarquización del nivel académico de los títulos, así como del ejercicio de esta profesión” (2003)[3][4].
  12. Congresos nacionales e internacionales. Incremento de publicaciones, articulos y presentaciones en congresos.
  13. Leyes de ejercicio profesional. (provincias de San Juan y San Luis)
  14. Sanción del código de ética de AATRA (2010)
  15. Inclusión explícita del AT en las leyes provinciales y nacionales de salud mental (2010)



Para finalizar quiero señalar otro modo de relatar una historia reciente del AT, el cual creo crucial para la consolidación de este campo de trabajo, de investigación y de ejercicio profesional. Una historia de los conceptos teóricos que van delimitando el quehacer del at. Creo que aún necesitamos más trabajo de conceptualización. Se han hecho aportes muy valiosos. Pero aun falta mucho. Nuestras conceptualizaciones son, en gran medida, tomadas en prestamos de otras praxis. Extensiones, adaptaciones y aplicaciones del psicoanálisis en todas sus variantes, de la psicología, que nos ayudan a entender al ser humano, a nuestros pacientes, pero que no dan cuenta de la riqueza de nuestra praxis. Como se preguntaba Leonel Dozza en 2009: ¿no es posible que los aportes surgidos del AT cambien el modo de entender a las psicosis, incluso los criterios diagnósticos mismos? Es posible que si. ¿Acaso no es lo que sucedió con distintas innovaciones tecnicas en psicoanalisis?  Por ejemplo el trabajo con niños iniciado por Melanie Klein produjo toda una teoría nueva del psiquismo humano.
Entonces, quiero compartir con uds. algunas coordenadas de aportes teóricos que considero valiosos, necesarios hacia una teoría del AT. Una historia reciente de textos.

Ya mencioné los textos iniciales de Kuras y Resnizky y de Pulice y Rossi.
A ellos agregaré ahora.

El libro Etica y tecnica del AT. Andanzas de don quijote y sancho panza. De Kleber Duarte Barretto. Bella propuesta de otras funciones del AT desde el psicoanalisis winnicoteano. Lleno de jugosos ejemplos clinicos.

Los aportes (en distintos articulos y capitulos de libros, aun esperamos su libro propio) de Leonel Dozza, absolutamente indispensables en la formación de ats. Admiro su capacidad de partir desde la observación de los fenómenos propios del campo del at y ensayar una reflexión teórica que de cuenta de los mismos. Leonel no fuerza el AT para que encaje en la teoría psicoanalítica. Mas bien utiliza el psicoanalisis para reflexionar y teorizar el at. Sin temor a proponer conceptos audaces como por ejemplo el de la Paradoja de la actuación contratransferencial y todos sus aportes acerca de la Metodología de lo cotidiano.

El psicoanálisis lacaniano es la teoría de referencia de muchos autores en el campo del AT, entre los que me incluyo. Esta teoría ha aportado mucho a la comprensión y abordaje terapéutico de las psicosis, ha enfatizado la singularidad del abordaje caso por caso y ha revolucionado el psicoanalisis de su epoca. No obstante, al ser una teoría tan específica de la praxis psicoanalítica –Lacan siempre insistió que el hablaba solo de eso— creo que se torna dificultoso trasladarla sin solucion de continuidad al campo del AT. Nos ayuda y mucho, pero son situaciones distintas. El at no es el analista y el setting de trabajo es demasiado diferente.

Entre los autores con sesgo lacaniano, ademas de los mencionados Pulice y Rossi, es de destacar los aportes de Marco Antonio Macias Lopez (de Querétaro, Mexico) particularmente sus desarrollos respecto de la transferencia en el AT. Tema también abordado en valiosos escritos por Clarissa Metzger de Sao Paulo (Brasil). Asimismo los desarrollos teoricos de Mauricio Hermann acerca de la psicosis. Y los de Federico Manson en diversos temas, entre ellos el autismo y las adicciones.

Los textos surgidos del instituto A Casa, de Sao Paulo, Brasil, han sido pioneros en describir y teorizar la practica “real” del at, proponiendo nociones inspiradoras como la de una clinica andante, clinica en movimiento, practicas de setting abierto (en oposicin al setting cerrado del consultorio) y la practica del at como practica urbana, indisolublemente ligada a la ciudad como escenario, como campo, como instrumento. Muchos autores participaron de estos textos, algunos ya mencionados, agregaremos ahora a Mauricio Porto y Deborah Sereno.

La noción de dispositivo es un concepto trabajado por varios autores en relación al AT, ya que la misma se muestra adecuada para pensar practicas multideterminadas entre agentes diversos junto con la nocion de red y equipo terapeutico. (Kuras y Resnizky, Peverelli, Dragotto entre otros)

En la provincia de San Luis Argentina, observamos un desarrollo poderoso en la articulación de una praxis concreta con la reflexión teorico-política, en las acciones y publicaciones encabezadas por Jorge Pellegrini y Graciela Bustos. Desde un enfoque de salud pública que articula los aportes de Pichon Riviere, de la psicoterapia de grupos, el psicoanalisis vincular y las politicas de desinstitucionalización, en esa provincia se ha logrado la formación oficial de acompañantes terapeuticos universitarios, la matriculación de los mismos, una ley  de ejercicio profesional, una residencia hospitalaria para ats y nombramientos en el sistema de salud publica.

Son de destacar también los desarrollos teoricos en torno a una ética del AT. Alli podemos mencionar los trabajos de Karina Chayan (buenos aires), Fabio Araujo. También Laura Frank y quien les habla hemos trabajado ese tema.

En los últimos tiempos observamos la aparición de textos y trabajos que enfatizan la noción de vinculo como definitoria y característica del campo del AT. Aquí podemos destacar los trabajos de Kuras y Resnizky, Frank (en este congreso) y Chevez Mandelstein (en el libro AT en España).

Finalmente, quiero mencionar, a riesgo de ser considerado petulante,  algunos desarrollos realizados en nuestra institución, Fundación Sistere, en Cordoba, Argentina. Lo hago porque no hablo de mi mismo sino de un equipo de profesionales que aman el AT y que se han esforzado por abrir nuevos campos de inserción para los at y, ademas, han escrito y reflexionado sobre su praxis. De ese esfuerzo surgieron textos acerca de la Formación de Ats, acerca del vinculo en el at, la ética, el acompañamiento terapeutico en el ambito judicial, el trabajo en la escuela, con pacientes autistas, con adicciones, entre otros. Algunos de los cuales han sido incuidos en el libro Acompañantes, presentado en este congreso.

La lista siempre sera incompleta y arbitraria. Pero no quiero dejar afuera los aportes, tambien desde el marco de la salud publica, de autores como Analice Palombini y Ana Celeste Pitia.

En definitiva, como veran, no me he limitado a mencionar autores argentinos. El AT tiene una fuerte vocación de trabajo en red, y los intercambios son intensos entre los distintos pueblitos de Asterix en toda Iberoamerica. Creo que en ese intercambio está el futuro del crecimiento de este campo. Siempre y cuando ningún pueblito se crea el único y que cada pueblito pueda fomentar la variedad de personajes y caracteres al estilo de la historieta. Cada uno aporta algo desde su lugar, no faltan las peleas y las riñas internas, pero estas desaparecen en la causa común, la de resistir a la uniformización imperial. Tendremos los at nuestra poción magica? No de esa manera. Pero hay algo de la experiencia misma del ejercicio del acompañamiento terapeutico, para quien lo ha experimentado, que no se olvida nunca y se lleva dentro de uno aun cuando trabajamos desde otros roles. Otra mirada, otro modo de comprender el padecimiento humano y de imaginar la terapéutica. Quizas esa sea nuestra pocion mágica. Y, ademas, para finalizar la comparación con las aventuras de Asterix, no nos privamos de encontrarnos en ámbitos como éste Congreso, y celebrar el encuentro como hacen los galos en esos banquetes bajo las estrellas que cierran cada episodio de la saga.

Que tengamos un buen congreso!



[1] El comité organizador estuvo integrado por María Laura Frank, Silvia Alderete, Pablo Dragotto, Luis Leblebidjián, Gabriel Pulice, Gustavo Rossi y Federico Manson; se organizó a partir del 1er Encuentro Provincial de AT que se había realizado el año anterior en la ciudad de Córdoba y constituyó las bases para la futura creación de AATRA. Si bien existieron encuentros y congresos anteriores, aprés coup reconocemos en el congreso de Córdoba la concreción de una serie que continúa vigente al día de hoy con los congresos de AATRA e Internacionales.
[2] En ese sentido hay que destacar que en el marco del congreso las autoridades de la Universidad Católica de Cuyo realizaron la presentación de la Tecnicatura Universitaria en acompañamiento terapéutico que comenzaba a dictarse en la provincia de San Juan.
[3]Estatutos de AATRA.
[4] Desde unos años antes ya existía la Asociación de aatt de Bahía Blanca.

viernes, 17 de enero de 2014

HISTORIAS Y ACTUALIDAD DEL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO La ética y la técnica.

 Publicado en Revista Virtual Punto de Encuentro (2009)


Yesterday is history. Today is what matters” nos dice Roger Federer desde la pantalla de televisión, desdeñando la imagen de su propio festejo en Wimbledon mientras se afeita con la ultima versión de cartuchos descartables para maquinas afeitadoras. “El ayer es historia. Lo que importa es hoy”. Esta frase la podemos escuchar en versiones apenas diferentes, varias veces al día en distintos programas de televisión, por ejemplo en Disney Channel. Resulta especialmente impactante en boca de quien es considerado uno de los mejores tenistas de la historia cuando aun esta en el cenit de su carrera. Además del desprecio manifiesto por toda referencia al pasado y al valor de la experiencia pasada – no se dice “la historia no sirve para nada” sino que esto se da por hecho como una verdad indiscutible ya que lo que es despreciado es el ayer utilizando precisamente la historia para adjetivar al ayer como algo inservible—además de dicho desprecio, decíamos, la comparación que plantea la publicidad no es de Federer con un tenista de hace 5 o 10 años (podría haber sido Borj, Mc Enroe, Sampras, Lendl..). No, la comparación es con él mismo… ¡En sus últimos triunfos!
Dice Slavoj Žižek en La suspensión política de la ética: “Hoy no nos enfrentamos con la política del goce, sino, más precisamente, con la regulación (administración) del goce que es, strictu sensu, postpolítico. El goce es en sí ilimitado, el exceso oscuro  de lo innombrable, y la tarea es regular este exceso. El imperativo superyoico al goce funciona entonces como el reverso del “puedes porque debes” de Kant: se basa en un “debes porque puedes”. Es decir, el aspecto superyoico del hedonismo “no represivo” de hoy (la provocación constante a la que estamos expuestos nos impulsa a ir hasta el final y explorar todos los modos de goce) reside en la manera como el goce permitido se convierte necesariamente en goce obligatorio” .
Estos recortes, arbitrariamente elegidos entre mis experiencias cotidianas, los expongo con la intención de presentar un marco contextual a algunas reflexiones acerca de la historia y la actualidad del acompañamiento terapéutico.
Si siempre hubieron personas encargadas del cuidado de otras personas, en la historia de la humanidad. Si siempre hubieron tratamientos y enfermedades. ¿A que se debe que haya sido en la última parte del siglo veinte y en Argentina que se creó este rol del acompañante terapéutico? ¿Qué características de nuestros tiempos han contribuido a que este rol sea cada vez más requerido en el abordaje terapéutico de la enfermedad mental? ¿La expansión de la utilización de este recurso a campos vecinos como las enfermedades terminales o la discapacidad, su implementación en escuelas y ámbitos judiciales es siempre tan positiva como inicialmente parece?
Estas preguntas rondan cotidianamente mi pensamiento. No pretendo darles una respuesta aquí y ahora, pero si compartirlas con Uds. para estimular la discusión y el debate.

Siempre hay un mito del origen.
Para Lacan, el mito de Edipo, tal como es tomado por Freud, y el mito del Tótem y Tabú, deben tomarse como el contenido manifiesto de un sueño del mismo Freud .

El AT también tiene su mito del origen que lo liga a la confluencia de los desarrollos de la antipsiquiatría, con la expansión del psicoanálisis en la Buenos Aires de comienzos de los 70: ebullición de creatividad, compromiso político y cuestionamiento social. Mayo francés, cordobazo, primavera de Praga, hippies... Época dorada en la que la revolución no solo era posible sino que había ejemplos vivos en Cuba y en China. En ese clima, un grupo de profesionales dispuestos a no retroceder ante la locura experimentan con nuevos recursos y dispositivos para tratar ambulatoriamente a pacientes psicóticos y adictos. De allí surge el A.T. Esta vertiente de psicoanálisis y antipsiquiatría, engarzará con la ética del psicoanálisis, y con la perspectiva de otorgar un lugar al decir del loco.
Pero todo mito expresa una verdad, que siempre se dice a medias, y encubre, vela otra cosa. En este caso lo que podríamos llamar el retorno de la psiquiatría en su faz de control social, solidaria del estigma de la locura y del orden establecido. Algo de esto también tuvo que ver con los primeros acompañamientos terapéuticos implementados para la contención de jóvenes adictos, miembros de ricas familias latinoamericanas, que eran enviados a Buenos Aires para que realicen tratamiento lejos de las miradas indiscretas y en resguardo de la reputación familiar.
Ambas historias son verdaderas. Ambas dicen algo acerca del A.T. Ambas, finalmente, marcan una divisoria de aguas respecto del uso actual y las perspectivas futuras del A.T.
Nuestro amigo Leonel Dozza, tiene el mérito de haber escrito ese hermoso y sencillo articulo titulado Lo social es un lugar que no existe, en donde distingue que las intervenciones del a.t., mas allá de sus buenas intenciones, pueden orientarse en pos de lo “social siquiatrizante” (cuando queriendo ayudar ratificamos al paciente en su lugar de loco, incapaz o discapacitado) o bien, en pos de lo que llama “social socializante” (cuado resistimos la tendencia a hacer por el otro, nos rehusamos a reemplazar al paciente en sus comunicaciones con los otros y los “obligamos” a interactuar).
Estas alternativas se nos plantean a diario en nuestro quehacer como acompañantes y desde nuestro rol podemos colaborar a que nuestro paciente advenga sujeto pleno de derecho y de deseo.
Un problema surge cuando los pedidos mismos de A.T. vienen imbuidos de esta ideología psiquiatrizante, con ropaje de rehabilitación y hasta de inclusión social.

Existen distintos niveles para pensar la ética, que abarcan campos distintos que, a veces se superponen, a veces una abarca a otra, a veces se excluyen.
La ética del bien común. (Lo que seria bueno para el todo social)
La ética de lo humano. (El otro como prójimo, como semejante)
La ética profesional (Deontología). (Regulada por cada profesión que distingue lo correcto de lo incorrecto. Puede sancionar, excluir)
La ética del psicoanálisis. (Centrada en la transferencia, el inconciente y el deseo)
La ética del deseo. (Singular en cada uno)

Estos niveles están profundamente imbricados en el quehacer diario del a.t. y se nos presentan como opciones concretas en cada interacción con nuestros pacientes.
Hay una clara inter-determinación entre técnica y ética en el acompañamiento terapéutico que debe ser explicitada y esclarecida, dada la complejidad de los discursos imperantes en la actualidad.
Las llamadas profesiones liberales, o el ejercicio liberal de las profesiones, presuponen un individuo autónomo, conciente, libre para elegir y responsable de sus decisiones. El medico que recibe a un paciente e indica un tratamiento o (exceptuando situaciones de emergencia), receta un medicamento, es responsable por esa indicación pero no lo es si el paciente no sigue el tratamiento o administra mal el medicamento.
El psicólogo que trata a un paciente neurótico, si bien tiene una responsabilidad ética por el estado de su paciente y se supone que planteara las condiciones del tratamiento para el bienestar del mismo, interviene en el marco de la sesión. Estará atento a los efectos de sus intervenciones pero, también supone un sujeto autónomo que en su vida cotidiana es responsable de sus decisiones.
En el A.T. hay un plus, un forzamiento respecto del modelo de contrato implícito en las profesiones liberales al tratarse de una intervención en la vida cotidiana del paciente.
A las consideraciones planteadas por Karina Chayan en su articulo “La abstinencia en el A.T.” podemos agregar los de estos distintos niveles de la ética que mencionábamos y cómo distintos discursos sociales acerca del mismo fenómeno chocan y exigen un posicionamiento del a.t.

Tomemos como ejemplo, el acompañamiento a una persona aquejada de una enfermedad crónica, mortal y en estadio terminal. El discurso de la medicina tradicional planteará que el tratamiento debe mantener con vida a esa persona como principal objetivo. La medicina paliativa planteará como principal objetivo la mejor calidad de vida y de muerte posibles para esa persona. El discurso de custodia (acorde con la medicina tradicional pero también con el control social) enfatizará la necesidad de evitar el suicidio del paciente. El discurso de los Derechos Humanos remarcará la libertad de elección del paciente y su derecho a morir a su manera… Es obvio que el a.t. deberá tomar partido a la hora de intervenir… o de no intervenir.
También exige un posicionamiento por parte del a.t. la demanda de intervención en el ámbito escolar. No es lo mismo cuando una escuela solicita un a.t. para que un niño o niña con dificultades especiales (agudas o crónicas) pueda continuar escolarizado aún con estas dificultades, que cuando el pedido de a.t. encubre la dificultad de la escuela para alojar lo diferente.
¿Cómo posicionarnos en el trabajo con el melancólico que se mata si se queda solo?
¿Y con el adicto en abstinencia?
¿Y con el psicótico alucinado?
Cada una de estas situaciones plantea un cuestionamiento que abarca lo técnico y lo ético.

Hemos escuchado presentaciones de a.t. titulados, realizadas en congresos de A.T., donde se descalificaba la salud mental del paciente porque combinaba inadecuadamente los colores de su vestimenta. ¿Inadecuadamente para quien? ¿Qué criterio de salud mental es ese?
En alguna ocasión hemos recibido, por parte del equipo terapéutico de encumbrados centros de rehabilitación, la indicación de no meternos en lo que no nos incumbe y limitarnos a nuestro rol técnico, al planteársele la sospecha de abuso por parte de un familiar del paciente.
Como decíamos, la inserción del a.t. en la cotidianeidad del paciente, ha sido una innovación en los tratamiento y ha demostrado una alta eficacia clínica. Pero esto no es compatible con una ideología de adaptación del paciente al medio a cualquier precio.  Especialmente si el precio es el sofocamiento o la negación de los efectos subjetivos que, precisamente, el dispositivo contribuye a producir. En esos casos deja de ser acompañamiento terapéutico. Podrán ser custodios, cuidadores, asistentes u otro rol.
A nuestro entender el AT implica la ética de la hospitalidad (Derrida), la apuesta a alojar aquello del otro que me resulta totalmente ajeno, inquietante, amenazante. Darle un lugar. Un lugar distinto a la respuesta que habitualmente recibe.

Es entonces que podemos preguntarnos, una vez más: ¿Qué es lo propio del A.T.?
Diremos que lo vincular, lo cotidiano y el trabajo en equipo constituyen elementos definitorios de este campo. Lo vincular, en tanto es solo en el vinculo y por el vinculo que nuestras intervenciones podrán ser efectivas. Lo cotidiano es el ámbito de nuestro trabajo. Allí, el a.t. se inserta al modo de una cuña en lo alienante de lo social y de la familia. Inserción no inocente que podrá contribuir a que emerja lo no Uno del sujeto sofocado en la trama familiar.
El trabajo en equipo implica la renuncia a la omnipotencia imaginaria del profesional solitario: se multiplican las miradas, las escuchas y las situaciones en las que el tratamiento está presente para el paciente. De allí que el dispositivo necesita de la reunión. Re-unión de equipo. De lo disperso, de lo fragmentario, de lo parcial. Esta reunión no apuntaría a lograr una nueva totalización o unificación, sino intentar el armado de un mosaico que a partir de la diversidad y la diferencia de las miradas y las escuchas de los miembros del equipo pueda apostar y sostener la emergencia de un lugar subjetivo para el paciente en su cotidianeidad.

Ahora bien, estas consideraciones respecto del campo del A.T. y de su implementación son constantemente puestas en tensión en cada pedido que llega a nuestro Servicio, en el contexto social actual. Retomando las citas del principio podríamos caracterizar la actualidad de nuestras sociedades como marcadas por un imperativo al goce y la negación de lo histórico y lo vincular. Un presente continuo de perpetuo goce triunfante y solitario.
Hemos visto como, en los años `70s, las tensiones entre lo socializante y lo psiquiatrizante (utilizo la denominación de L. Dozza a falta de una mejor) tuvieron mucho que ver con el surgimiento del A.T. y los a.t. de entonces tuvieron que hacer algo con eso.

¿Cuales son los riesgos y los desafíos de hoy para el campo del A.T.?
No hay dudas que ha habido una expansión del uso del AT, una mayor aceptación social y profesional de este rol.
Ya hemos pasado la primera etapa. Ya no es la lucha por el reconocimiento. Si bien todavía queda trabajo por realizar en cuanto a las titulaciones y el reconocimiento oficial de esta profesión, eso está en camino y no tardará en llegar.
(Las preguntas de esa primer etapa eran ¿Qué es el A.T.? ¿Qué no es AT?)

En una segunda etapa construimos legitimidad tomándola prestada de otras disciplinas como la psicología, el psicoanálisis y la psiquiatría dinámica. Entonces fueron apareciendo esbozos de una conceptualización del rol, importantes, necesarios, pero, en mi opinión, demasiado dependientes de esos campos.
Hoy el desafío es pensar y postular la especificidad de los modos de operar del AT.
Ya sabemos que funciona. Falta explicar cómo funciona. ¿Cuáles son los mecanismos, las herramientas, las intervenciones específicas del a.t.?
¿Cómo opera?
Esto esta aún por describirse y es uno de los temas propuestos para su desarrollo en el IV Congreso Iberoamericano de AT realizado en Porto Alegre, Brasil, en el mes de octubre de 2008.

Pasando ahora a los riesgos para el campo del AT en nuestra época, considero que son, principalmente dos:
1) que la jerarquización profesional derive en un “técnico a domicilio” un “enviado por un tramite” un “contratado por la familia”. Allí operaría el intento de borramiento de lo vincular y del trabajo en equipo. De ser así el a.t., necesariamente, será un engranaje más en el control social de la locura.
Debe haber alguien afuera. Un profesional que indique, sostenga y coordine el tratamiento y el AT.

2) Otro riesgo lo constituye la reabsorción de esta intervención por discursos conservadores: bienintencionados, moralistas, pregoneros del bien social y el bien común. Ideales imaginarios donde la intervención del AT repite la alienación. No es ajeno a estos discursos el proponer la normalización de conductas como objetivos terapéuticos.
De nuestro posicionamiento ético, se desprenderán nuestras intervenciones técnicas. De ello dependerá que el A.T. sea una profesión y un rol que contribuyan a alojar la locura y las diferencias en nuestras sociedades o que sea, como alguna vez se escuchó decir “la cara amable de una psiquiatría que sigue siendo un elemento de control social”.

Žižek, Slavoj. (2005) La suspensión política de la ética. Buenos Aires, Fondo de Cultura Económica. P.130
Lacan J. El Seminario. Tomo 17. El Reverso del Psicoanálisis (1969-1970) Editorial Paidós. Buenos Aires




domingo, 22 de julio de 2012

Hay acompañantes

Porque hay acompañante hay acompañamiento terapéutico.
Así como hay psicoanálisis porque hay analista , es el deseo del at el que instituye el acompañamiento terapéutico. 
Deseo de acompañar que se encuentra en disyunción con el deseo de analizar. 
La vieja definición de acompañamiento terapéutico en la que se describe su labor como “no interpretativa” y “vivencial” no debería entenderse tanto como una prohibición (interdicción) sino como una imposibilidad; no tanto como una admonición sino como una advertencia: no hay acompañamiento terapéutico sin analista (o equipo terapéutico), pero especialmente: no hay AT donde hay analista.
Allí donde/cuando devengo analista, dejo de ser at.
Podríamos decir que el lugar y la función de at estaría marcado por las coordenadas de lo fraterno: el que está ahí, a la par, como testigo. El compañero que acompaña compartiendo el pan y la tarea.
Está aquí, a mi lado, en la escena cotidiana mientras la escena transcurre.
El analista, habitualmente, no está en la escena cotidiana mientras ésta sucede. Al analista se le relata la escena. El analista escucha un relato y atiende de manera flotante el discurso del inconsciente enmarcado en un dispositivo que intenta despojar toda referencia a la presencia de otro semejante.
El analista no es un semejante. El at sí.
Sostener que el at es un semejante para el paciente delimita un campo, una función y un lugar a la vez que excluye otros...


Fragmento del libro Acompañantes.
Pablo Dragotto y M.Laura Frank.
Editorial Brujas. Córdoba, Argentina. 2012

lunes, 6 de febrero de 2012

EL A.T. EN LA ESCUELA



En todos los casos la primera tarea del a.t. es el desarrollo de un vínculo de reconocimiento mutuo y cierta confianza con el niño.
En pocas situaciones se observa con tanta claridad la función intermediaria del a.t. como en el acompañamiento escolar. Para ejemplificar  caso de Lucía, una niña de 9 años de edad que habia desarrollado síntomas fóbicos con una intensa angustia ante la situación de separarse de su madre. La niña no toleraba estar lejos de ella ni siquiera durante unos minutos, aferrándose literalmente al cuerpo de su madre. Esta situación había tornado imposible la asistencia de la niña a clase ya que el desborde de angustia devenía en escenas de llanto incontenible ante cada intento de la niña permaneciera en la escuela. Habiéndose agotado las inasistencias previstas en el reglamento escolar se corría el riesgo de que la niña perdiera el año educativo. La psicoanalista convoca a una a.t. con la finalidad de intentar una contención in situ que haga posible la asistencia a clase de Lucía. Desgarradoras escenas de llanto desesperado, súplicas y promesas se sucedían ante cada intento de llevar a Lucía a clase. La angustia materna completaba la escena y hacía que cada vez que  la niña lograba hacer un movimiento hacia la separación, este era frenado, desalentado, de manera sutil e inconciente. La captura de las figuras significativas en la trama sintomática requiere de la intervención de un tercero que pueda analizar, interpretar, contener y acompañar concretamente en la separación de la madre y la inclusión en el. grupo social Compañeros-Escuela. 
En la mayor parte de los casos que llegan a psicoterapia, esa función es cumplida por el psicoterapeuta de niños que habilita un espacio para que el niño pueda desplegar su conflictiva, sus miedo, sus deseos. No obstante, hay casos en los que, ya sea por  la gravedad de los síntomas  o por los daños asociados a los mismos (en este caso la pérdida del año escolar) se hace necesario que alguien cumpla con esa función en el aquí y ahora  concreto de la escuela. Para ayudar a Lucía se incorporó al equipo a una a.t. quien intentaría contener y acompañar a la niña y posibilitar el desprendimiento de la mano materna. Así ambas (niña y madre) podrían experimentar el reencuentro al final del día escolar.
La a.t. hace de objeto transicional, tranquilizador, contenedor, para la niña. Participa de todos los sistemas involucrados pero no pertenece totalmente a ninguno de ellos (familia, escuela) excepto al sistema equipo terapéutico, pero este de por si ya cumple una función tercera respecto de los otros. Esa ubicación le permite adecuarse y moldearse a las ansiedades y deseos de la niña, sosteniéndola en ese pasaje necesario para luego soltarla gradualmente. Posibilita una experiencia que de otra manera no tendría lugar. Posibilita sin protagonizar. Acompaña hasta el borde del escenario.
En el caso de Lucía se trabajó con una a.t. que concurría diariamente a la escuela antes del horario de ingreso. Recibía  a la niña en la puerta de la escuela.  En un primer momento las escenas eran dramáticas: madre e hija aferradas llorando en el taxi que las traía. La a.t. no forzaba la situación pero insistía y contenía a la niña. Llamativamente la angustia de la niña disminuía cuando el taxi, con la madre en su interior, se perdía de vista. Durante las primeras semanas la a.t. acompañaba a la niña dentro del aula. Al principio sentándose a su lado, luego más lejos. Al cabo de unas semanas ya no entraba al aula sino que la esperaba en el patio. La niña de tanto en tanto salía a decirle algo o se asomaba a la ventana a verificar que aún estuviera allí. Fueron muy pocas las situaciones en las que fue necesario llamar a la madre a la escuela. Durante el último mes de acompañamiento se acordó que la a.t. recibiría a la niña en la puerta, la acompañaría al aula y luego saldría del establecimiento para pasar la mañana en un bar aledaño y con el teléfono celular encendido, en una especie de guardia pasiva. Si lucía lo necesitaba, llamaba y la a.t. se presentaba en la escuela. Este esquema le permitió a la niña no perder el año escolar y enfrentar las situaciones que desencadenaban el acceso de angustia pudiendo transcurrir la misma más allá del momento que anteriormente no podía trascender. Ni la madre ni los docentes podían realizar esa tarea y no por falta de tiempo o voluntad , sino por el lugar que ocupaban en la conflictiva de la niña. Al año siguiente la niña concurrió normalmente a la escuela.

(Agradezco a Cristina Rossi el material en el cual se basa esta viñeta)

martes, 10 de enero de 2012

Hospitalidad y extranjería en el acompañamiento terapéutico


trabajo presentado en el VI Congreso Internacional de Acompañamiento Terapéutico, Buenos Aires, 10, 11 y 12 de noviembre de 2011

Pablo A. Dragotto


En diversos trabajos acerca del acompañamiento terapéutico, encontramos, recientemente, referencias a la noción de Hospitalidad tal como fue planteada por Derrida. La ética de la hospitalidad sería para estos autores (Araújo , Dragotto y Frank (2006)) un modelo, una referencia para plantear ua ética del acompañamiento terapéutico. La idea de alojar sin precondiciones, aquello del otro que me resulta totalmente ajeno, es postulado por Derrida como un posicionamiento necesario en las sociedades de nuestros tiempos, caracterizadas por grandes movimientos migratorios y enormes desigualdades económicas y sociales. Esa idea es afín con la ética del AT en un sentido que sintoniza con los distintos movimientos que, en las últimas décadas ha logrado demoler las paredes del asilo psiquiátrico e instaurar, poco a poco, políticas a partir de las cuales los locos y la locura circulen en las ciudades y en las sociedades de la que son parte.

Sin embargo, quiero hoy focalizar nuestra atención en un aspecto cotidiano de nuestra experiencia como acompañantes terapéuticos. Al fin y al cabo, el concepto de hospitalidad, no deja de ser una idea política, planteada desde una posición dominante. De hecho, al formularla, Derrida lo hace desde la Europa rica y poderosa de fines del siglo XX y comienzos del XXI, en relación al fenómeno de la inmigración masiva de los excluídos del sistema económico imperante, provenientes de África, América y Asia quienes se arriesgaban y se arriesgan cotidianamente para burlar los muros, los perros y los gendarmes de la Union Europea en busca del sueño de hacerse “la Europa”. En ese contexto el concepto de hospitalidad discute y responde a la idea de “Tolerancia” propuesta por Habermas, planteando, precisamente, que hablar de tolerancia implica unas condiciones planteadas desde ese lugar de dominancia y poder: si tolero, tengo la capacidad de fijar condiciones y dejar de tolerar a ese otro. Incluso puedo expulsarlo de mi casa. La idea de hospitalidad plantea una apertura mayor de la casa, recibir a nuestro huésped sin reservas y sin condiciones. (Cita de Derrida)

Precisamente, los lugares de huesped y anfitrión estan claramente definidos.

De alguna manera el a.t., ante el loco, está imaginaria y socialmente del lado de los cuerdos, de las instituciones, del sistema de salud. Asimismo, de acuerdo a la ideologiá y las coordenadas teóricas y técnicas de su formación, el ejercicio del rol de a.t. lo llevan, precisamente, a dar un lugar a la palabra y la existencia del loco. Receptar, acoger, alojar… son significantes que escuchamos habitualmente en relación al trabajo del a.t. Orientan nuestra tarea cotidiana como acompañantes. Insisto: en tanto y en cuanto nos ubicamos como representantes de Otro mitigado, que renuncia a una cuota de su poder y se abre a recibir al loco sin condiciones, suspendiendo la respuesta marginadora y aplastante que habitualmente recibe

Quizás les resulte odioso lo que acabo de decir. Pero piénsenlo con cierta distancia. Despójense –si las tienen- de las buenas intenciones y la vocación samaritana o sanmartiniana… Al fin y al cabo trabajamos en transferencia y la transferencia otorga poder. El análisis y el acompañamiento terapéutico son disciplinas que implican un ejercicio estratégico de la transferencia y de la abstinencia en la utilización de ese poder transferido.

Ahora bien, dijimos que íbamos a hacer foco en experiencias cotidianas de acompañantes terapéuticos y, precisamente, en su trabajo, el visitante es el acompañante. La casa es la casa del paciente.

El at es un visitante que ingresa, por un tiempo, a un territorio que le es desconocido y en el cual su condición es, justamente, la de extranjero.

Es esta vivencia de extranjería la que quiero poner en consideración hoy ante ustedes, al proponerla como una característica definitoria del rol de a.t. y hacerla jugar con la idea de hospitalidad, no menos pertinente para pensar la etica en el AT.

Porque, independientemente de las connotaciones del at como representante del mundo de los cuerdos, en el aspecto más elemental y concreto de su tarea, cada a.t. que va a la casa de un paciente es un visitante, alguien de afuera que entra en ese microcosmos que es la casa del loco.

Las vivencias de extrañeza, de sorpresa, rechazo, miedo, angustia, ansiedad extrema, incertidumbre, desconfianza, son no solo frecuentes sino habituales en los primeros encuentros en casa del paciente.

Hablamos de ese ejercicio del rol de a.t. que constituye a definición paradigmática de esta profesión: el encuentro en casa del paciente. No desconocemos que recientemente y de la mano de la progresiva oficialización de las formaciones y de la profesión de a.t. asisitimos a una institucionalización del rol a partir de la cual muchos acompañantes comienzan a ser un profesional más dentro de las instituciones. Esta situación –importante conquista profesional- conlleva para algunos autores el riesgo de pérdida de aquello que es la herramienta de mayor potencia del AT: su posición marginal y su capacidad de intervenir in situ desde un lugar no institucionalizado, en la vida cotidiana del loco. Por nuestra parte, si bien observamos con atención esa posibilidad, consideramos que puede tratarse de una falsa disyunción entre el rol y el estatuto profesional del a.t. El rol del a.t., su trabajo de inmersión en la vida cotidiana de y con el paciente, como acompañante en andanzas por la ciudad, al lado del loco, no es necesariamente sinónimo de precariedada laboral. El logro de una titulación oficial, del reconocimiento de la profesión, de una plena inscripción en los deberes y los derechos como trabajador y como profesional no debería ser sinonimo de aburguesamiento, burocratización y encierro en las instituciones. Al respecto recomendamos la lectura del articula de Dozza y …….

Volvamos ahora a la clinica del AT, clinica andante, clinica en movimiento…

Decíamos entonces que la vivencia de extrañeza es caracerística del ejercicio del AT, en tanto situación de extranjería. El a.t. es un extranjero con permiso de visita al país del loco. Nunca un turista. Tampoco un ciudadano en ese territorio.

Cuando visitamos un país que no es el nuestro, si esa visita es voluntaria, suelen predominar sensaciones de dos clases: por un lado: expectación, entusiasmo, ansiedad, fascinación… por otro lado: extrañeza, desasosiego, inseguridad… reacciones ante lo desconocido, lo nuevo, lo diferente y lo ajeno.

Algo de eso nos sucede como a.t.s cuando vamos a la casa del paciente, especialmente en los primeros encuentros. Es lógico, quizás necesario, que así suceda. Esto quiero enfatizar: los sentimientos de extrañeza, el miedo, la ansiedad, etc. Son inherentes al trabajo del at en casa del paciente; no son un error ni un acting out. Constituyen una reacción esperable y lógica de la subjetividad del at en situación de extranjería y, por lo tanto es parte de su trabajo resolver qué hace con eso. Porque algo hay que hacer con eso.

Es entonces cuando cobra plena relevancia el dispositivo del AT que, a nuestro entender incluye: al o a los aa.tt., al paciente, el análisis del a.t., el equipo terapéutico y la supervisión. Eso es AT. No un acompañante y un paciente.

La vivencia de extranjería como inherente de la situación de A.T. contiene una riqueza y una potencialidad únicas para el devenir del tratamiento, en la medida en que pueda ser transitada, registrada y analizada a posteriori. En ese sentido , podriamos decir que funciona como una especie de portal de ingreso al AT con cada paciente: no es sin pasar por la sensación de extranjería que se se adviene a.t. Esto incluye sensaciones de confusión, angustia, indefensión, soledad, no saber qué hacer, rechazo, miedo, rabia hacia los familiares del paciente, entre muchas otras.

No en vano Maximiliano Peverelli y el equipo de Agora, dicen que alguien está en posición de a.t. cuando, en el trabajo con el paciente, irrumpe la pregunta “y ahora… ¿de qué me disfrazo?”.

¿Cómo sale el a.t. desde allí? ¿Hacia donde salir?

Ese es el problema: estas vivencias producen en nosotros, como aa.tt., la urgencia por salir de esa situación insoportable.

Las cosas se complican aún más por las exigencias superyoicas del a.t.: imbuido de la vocación asistencia, a la cual se ha sumado el ideal de la hospitalidad, la ideología de la inclusión social y los mandatos internalizados del tecnicismo…. Rechaza lo que experimenta: “No puedo sentir lo que siento!!” –piensa—“está mal sentir rechazo por el paciente”. No es raro que, en un intento por preservar el vínculo que se siente obligado a formar con el paciente (como si el vínculo pudiera “hacerse”), culpe a los familiares de la situación de éste y se alíe inconcientemente en una lucha contra ellos, identificado con aspectos parciales del paciente.

Otras veces, lo insoportable de la situación de extranjería, provoca apresuradas huídas: salir de la casa con el paciente, irse antes del acompañamiento o, incluso, abandonar el caso. Ahora sí estaríamos en el terreno del acting, no por lo que el a.t siente, sino si esos sentimientos lo llevan a actuar como reacción a sus sentimientos o rellenando con sus valores las aporías de la situación.

Pensemos juntos entonces, algunas alternativas que nos permitan transitar esos primeros encuentros del AT, en los que nos encontramos como inmigrantes recién arribados a un país extraño. Quizás lo primero sea no negar la situación de extranjería. Aceptar que no conocemos aún el lugar, el idioma, los códigos, los ritos: no conocemos al paciente, su casa, sus interacciones, sus padecimientos, sus ritos cotidianos, sus familiares, etc. ¿Cómo no sentirnos raros? Aceptar las sensaciones incomodas que nos sobrevendrán en los primeros tiempos, nos sentiremos “raros”, “descolocados”, angustiados…

Reconocer que tenemos un permiso de visita precario que puede caducar en cualquier momento. Hay allí una situación de difícil manejo clínico para el a.t.: por un lado, tanto el paciente como la familia tienen todo el derecho a interrumpir el acompañamiento cuando lo consideren. El acompañante teme ser expulsado, “deportado” y, a veces, es capaz de hacer cualquier cosa para evitarlo, incluso someterse a condiciones inaceptables o que condicionen peligrosamente el devenir del acompañamiento. Otras veces quiere huir.

Entender que nuestros “papeles” en ese país extranjero lo constituyen la indicación realizada por el equipo y la comunicación con el mismo. No somos inmigrantes ilegales, ni infiltrados, ni turistas, tampoco ciudadanos de ese país. Si el proceso de indicación del acompañamiento ha sido cuidadoso, es decir respetuoso del tiempo del paciente para aceptar el AT; se ha dado lugar a trabajar las dudas, los temores y las fantasías que esta indicación invariablemente despierta en pacientes y familiares; se han esclarecido equívocos y desconocimientos frecuentes respecto de tareas, roles y funciones del a.t.; si estos pasos se han dado en el proceso de indicación y puesta en marcha del dispositivo de AT, entonces tendremos a que remitirnos cuando surjan las primeras dificultades.

La sensación de extranjería es tolerable si sabemos que volveremos a casa cotidianamente, no solo en lo literal del volver a casa del at. –aunque éste sea un elemento a tener en cuenta al disponer frecuencia y duración de los encuentros— sino a los otros espacios del dispositivo en los que podemos pensar nuestra tarea: la reunión de equipo, la supervisión, el análisis del a.t.

Pero la situación de extranjería como inherente al AT no es solo padecimiento para el at, es aventura y deseo de acompañar. Ese deseo de entender, de seguir yendo al país del paciente, de incorporar lo ajeno, de soportar el rechazo…. Implica trabajo psíquico y vincular que tendrán sus efectos en la subjetividad del paciente. El esfuerzo del a.t. en perdurar en el rol, apoyándose en el dispositivo, transitando la incomodidad, despejando el campo para recuperar la capacidad de pensar, sentir y actuar terapéuticamente, ese esfuerzo que implica decodificar, entender, aceptar y transformar las demandas de las que es objeto.