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viernes, 17 de enero de 2014

HISTORIAS Y ACTUALIDAD DEL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO La ética y la técnica.

 Publicado en Revista Virtual Punto de Encuentro (2009)


Yesterday is history. Today is what matters” nos dice Roger Federer desde la pantalla de televisión, desdeñando la imagen de su propio festejo en Wimbledon mientras se afeita con la ultima versión de cartuchos descartables para maquinas afeitadoras. “El ayer es historia. Lo que importa es hoy”. Esta frase la podemos escuchar en versiones apenas diferentes, varias veces al día en distintos programas de televisión, por ejemplo en Disney Channel. Resulta especialmente impactante en boca de quien es considerado uno de los mejores tenistas de la historia cuando aun esta en el cenit de su carrera. Además del desprecio manifiesto por toda referencia al pasado y al valor de la experiencia pasada – no se dice “la historia no sirve para nada” sino que esto se da por hecho como una verdad indiscutible ya que lo que es despreciado es el ayer utilizando precisamente la historia para adjetivar al ayer como algo inservible—además de dicho desprecio, decíamos, la comparación que plantea la publicidad no es de Federer con un tenista de hace 5 o 10 años (podría haber sido Borj, Mc Enroe, Sampras, Lendl..). No, la comparación es con él mismo… ¡En sus últimos triunfos!
Dice Slavoj Žižek en La suspensión política de la ética: “Hoy no nos enfrentamos con la política del goce, sino, más precisamente, con la regulación (administración) del goce que es, strictu sensu, postpolítico. El goce es en sí ilimitado, el exceso oscuro  de lo innombrable, y la tarea es regular este exceso. El imperativo superyoico al goce funciona entonces como el reverso del “puedes porque debes” de Kant: se basa en un “debes porque puedes”. Es decir, el aspecto superyoico del hedonismo “no represivo” de hoy (la provocación constante a la que estamos expuestos nos impulsa a ir hasta el final y explorar todos los modos de goce) reside en la manera como el goce permitido se convierte necesariamente en goce obligatorio” .
Estos recortes, arbitrariamente elegidos entre mis experiencias cotidianas, los expongo con la intención de presentar un marco contextual a algunas reflexiones acerca de la historia y la actualidad del acompañamiento terapéutico.
Si siempre hubieron personas encargadas del cuidado de otras personas, en la historia de la humanidad. Si siempre hubieron tratamientos y enfermedades. ¿A que se debe que haya sido en la última parte del siglo veinte y en Argentina que se creó este rol del acompañante terapéutico? ¿Qué características de nuestros tiempos han contribuido a que este rol sea cada vez más requerido en el abordaje terapéutico de la enfermedad mental? ¿La expansión de la utilización de este recurso a campos vecinos como las enfermedades terminales o la discapacidad, su implementación en escuelas y ámbitos judiciales es siempre tan positiva como inicialmente parece?
Estas preguntas rondan cotidianamente mi pensamiento. No pretendo darles una respuesta aquí y ahora, pero si compartirlas con Uds. para estimular la discusión y el debate.

Siempre hay un mito del origen.
Para Lacan, el mito de Edipo, tal como es tomado por Freud, y el mito del Tótem y Tabú, deben tomarse como el contenido manifiesto de un sueño del mismo Freud .

El AT también tiene su mito del origen que lo liga a la confluencia de los desarrollos de la antipsiquiatría, con la expansión del psicoanálisis en la Buenos Aires de comienzos de los 70: ebullición de creatividad, compromiso político y cuestionamiento social. Mayo francés, cordobazo, primavera de Praga, hippies... Época dorada en la que la revolución no solo era posible sino que había ejemplos vivos en Cuba y en China. En ese clima, un grupo de profesionales dispuestos a no retroceder ante la locura experimentan con nuevos recursos y dispositivos para tratar ambulatoriamente a pacientes psicóticos y adictos. De allí surge el A.T. Esta vertiente de psicoanálisis y antipsiquiatría, engarzará con la ética del psicoanálisis, y con la perspectiva de otorgar un lugar al decir del loco.
Pero todo mito expresa una verdad, que siempre se dice a medias, y encubre, vela otra cosa. En este caso lo que podríamos llamar el retorno de la psiquiatría en su faz de control social, solidaria del estigma de la locura y del orden establecido. Algo de esto también tuvo que ver con los primeros acompañamientos terapéuticos implementados para la contención de jóvenes adictos, miembros de ricas familias latinoamericanas, que eran enviados a Buenos Aires para que realicen tratamiento lejos de las miradas indiscretas y en resguardo de la reputación familiar.
Ambas historias son verdaderas. Ambas dicen algo acerca del A.T. Ambas, finalmente, marcan una divisoria de aguas respecto del uso actual y las perspectivas futuras del A.T.
Nuestro amigo Leonel Dozza, tiene el mérito de haber escrito ese hermoso y sencillo articulo titulado Lo social es un lugar que no existe, en donde distingue que las intervenciones del a.t., mas allá de sus buenas intenciones, pueden orientarse en pos de lo “social siquiatrizante” (cuando queriendo ayudar ratificamos al paciente en su lugar de loco, incapaz o discapacitado) o bien, en pos de lo que llama “social socializante” (cuado resistimos la tendencia a hacer por el otro, nos rehusamos a reemplazar al paciente en sus comunicaciones con los otros y los “obligamos” a interactuar).
Estas alternativas se nos plantean a diario en nuestro quehacer como acompañantes y desde nuestro rol podemos colaborar a que nuestro paciente advenga sujeto pleno de derecho y de deseo.
Un problema surge cuando los pedidos mismos de A.T. vienen imbuidos de esta ideología psiquiatrizante, con ropaje de rehabilitación y hasta de inclusión social.

Existen distintos niveles para pensar la ética, que abarcan campos distintos que, a veces se superponen, a veces una abarca a otra, a veces se excluyen.
La ética del bien común. (Lo que seria bueno para el todo social)
La ética de lo humano. (El otro como prójimo, como semejante)
La ética profesional (Deontología). (Regulada por cada profesión que distingue lo correcto de lo incorrecto. Puede sancionar, excluir)
La ética del psicoanálisis. (Centrada en la transferencia, el inconciente y el deseo)
La ética del deseo. (Singular en cada uno)

Estos niveles están profundamente imbricados en el quehacer diario del a.t. y se nos presentan como opciones concretas en cada interacción con nuestros pacientes.
Hay una clara inter-determinación entre técnica y ética en el acompañamiento terapéutico que debe ser explicitada y esclarecida, dada la complejidad de los discursos imperantes en la actualidad.
Las llamadas profesiones liberales, o el ejercicio liberal de las profesiones, presuponen un individuo autónomo, conciente, libre para elegir y responsable de sus decisiones. El medico que recibe a un paciente e indica un tratamiento o (exceptuando situaciones de emergencia), receta un medicamento, es responsable por esa indicación pero no lo es si el paciente no sigue el tratamiento o administra mal el medicamento.
El psicólogo que trata a un paciente neurótico, si bien tiene una responsabilidad ética por el estado de su paciente y se supone que planteara las condiciones del tratamiento para el bienestar del mismo, interviene en el marco de la sesión. Estará atento a los efectos de sus intervenciones pero, también supone un sujeto autónomo que en su vida cotidiana es responsable de sus decisiones.
En el A.T. hay un plus, un forzamiento respecto del modelo de contrato implícito en las profesiones liberales al tratarse de una intervención en la vida cotidiana del paciente.
A las consideraciones planteadas por Karina Chayan en su articulo “La abstinencia en el A.T.” podemos agregar los de estos distintos niveles de la ética que mencionábamos y cómo distintos discursos sociales acerca del mismo fenómeno chocan y exigen un posicionamiento del a.t.

Tomemos como ejemplo, el acompañamiento a una persona aquejada de una enfermedad crónica, mortal y en estadio terminal. El discurso de la medicina tradicional planteará que el tratamiento debe mantener con vida a esa persona como principal objetivo. La medicina paliativa planteará como principal objetivo la mejor calidad de vida y de muerte posibles para esa persona. El discurso de custodia (acorde con la medicina tradicional pero también con el control social) enfatizará la necesidad de evitar el suicidio del paciente. El discurso de los Derechos Humanos remarcará la libertad de elección del paciente y su derecho a morir a su manera… Es obvio que el a.t. deberá tomar partido a la hora de intervenir… o de no intervenir.
También exige un posicionamiento por parte del a.t. la demanda de intervención en el ámbito escolar. No es lo mismo cuando una escuela solicita un a.t. para que un niño o niña con dificultades especiales (agudas o crónicas) pueda continuar escolarizado aún con estas dificultades, que cuando el pedido de a.t. encubre la dificultad de la escuela para alojar lo diferente.
¿Cómo posicionarnos en el trabajo con el melancólico que se mata si se queda solo?
¿Y con el adicto en abstinencia?
¿Y con el psicótico alucinado?
Cada una de estas situaciones plantea un cuestionamiento que abarca lo técnico y lo ético.

Hemos escuchado presentaciones de a.t. titulados, realizadas en congresos de A.T., donde se descalificaba la salud mental del paciente porque combinaba inadecuadamente los colores de su vestimenta. ¿Inadecuadamente para quien? ¿Qué criterio de salud mental es ese?
En alguna ocasión hemos recibido, por parte del equipo terapéutico de encumbrados centros de rehabilitación, la indicación de no meternos en lo que no nos incumbe y limitarnos a nuestro rol técnico, al planteársele la sospecha de abuso por parte de un familiar del paciente.
Como decíamos, la inserción del a.t. en la cotidianeidad del paciente, ha sido una innovación en los tratamiento y ha demostrado una alta eficacia clínica. Pero esto no es compatible con una ideología de adaptación del paciente al medio a cualquier precio.  Especialmente si el precio es el sofocamiento o la negación de los efectos subjetivos que, precisamente, el dispositivo contribuye a producir. En esos casos deja de ser acompañamiento terapéutico. Podrán ser custodios, cuidadores, asistentes u otro rol.
A nuestro entender el AT implica la ética de la hospitalidad (Derrida), la apuesta a alojar aquello del otro que me resulta totalmente ajeno, inquietante, amenazante. Darle un lugar. Un lugar distinto a la respuesta que habitualmente recibe.

Es entonces que podemos preguntarnos, una vez más: ¿Qué es lo propio del A.T.?
Diremos que lo vincular, lo cotidiano y el trabajo en equipo constituyen elementos definitorios de este campo. Lo vincular, en tanto es solo en el vinculo y por el vinculo que nuestras intervenciones podrán ser efectivas. Lo cotidiano es el ámbito de nuestro trabajo. Allí, el a.t. se inserta al modo de una cuña en lo alienante de lo social y de la familia. Inserción no inocente que podrá contribuir a que emerja lo no Uno del sujeto sofocado en la trama familiar.
El trabajo en equipo implica la renuncia a la omnipotencia imaginaria del profesional solitario: se multiplican las miradas, las escuchas y las situaciones en las que el tratamiento está presente para el paciente. De allí que el dispositivo necesita de la reunión. Re-unión de equipo. De lo disperso, de lo fragmentario, de lo parcial. Esta reunión no apuntaría a lograr una nueva totalización o unificación, sino intentar el armado de un mosaico que a partir de la diversidad y la diferencia de las miradas y las escuchas de los miembros del equipo pueda apostar y sostener la emergencia de un lugar subjetivo para el paciente en su cotidianeidad.

Ahora bien, estas consideraciones respecto del campo del A.T. y de su implementación son constantemente puestas en tensión en cada pedido que llega a nuestro Servicio, en el contexto social actual. Retomando las citas del principio podríamos caracterizar la actualidad de nuestras sociedades como marcadas por un imperativo al goce y la negación de lo histórico y lo vincular. Un presente continuo de perpetuo goce triunfante y solitario.
Hemos visto como, en los años `70s, las tensiones entre lo socializante y lo psiquiatrizante (utilizo la denominación de L. Dozza a falta de una mejor) tuvieron mucho que ver con el surgimiento del A.T. y los a.t. de entonces tuvieron que hacer algo con eso.

¿Cuales son los riesgos y los desafíos de hoy para el campo del A.T.?
No hay dudas que ha habido una expansión del uso del AT, una mayor aceptación social y profesional de este rol.
Ya hemos pasado la primera etapa. Ya no es la lucha por el reconocimiento. Si bien todavía queda trabajo por realizar en cuanto a las titulaciones y el reconocimiento oficial de esta profesión, eso está en camino y no tardará en llegar.
(Las preguntas de esa primer etapa eran ¿Qué es el A.T.? ¿Qué no es AT?)

En una segunda etapa construimos legitimidad tomándola prestada de otras disciplinas como la psicología, el psicoanálisis y la psiquiatría dinámica. Entonces fueron apareciendo esbozos de una conceptualización del rol, importantes, necesarios, pero, en mi opinión, demasiado dependientes de esos campos.
Hoy el desafío es pensar y postular la especificidad de los modos de operar del AT.
Ya sabemos que funciona. Falta explicar cómo funciona. ¿Cuáles son los mecanismos, las herramientas, las intervenciones específicas del a.t.?
¿Cómo opera?
Esto esta aún por describirse y es uno de los temas propuestos para su desarrollo en el IV Congreso Iberoamericano de AT realizado en Porto Alegre, Brasil, en el mes de octubre de 2008.

Pasando ahora a los riesgos para el campo del AT en nuestra época, considero que son, principalmente dos:
1) que la jerarquización profesional derive en un “técnico a domicilio” un “enviado por un tramite” un “contratado por la familia”. Allí operaría el intento de borramiento de lo vincular y del trabajo en equipo. De ser así el a.t., necesariamente, será un engranaje más en el control social de la locura.
Debe haber alguien afuera. Un profesional que indique, sostenga y coordine el tratamiento y el AT.

2) Otro riesgo lo constituye la reabsorción de esta intervención por discursos conservadores: bienintencionados, moralistas, pregoneros del bien social y el bien común. Ideales imaginarios donde la intervención del AT repite la alienación. No es ajeno a estos discursos el proponer la normalización de conductas como objetivos terapéuticos.
De nuestro posicionamiento ético, se desprenderán nuestras intervenciones técnicas. De ello dependerá que el A.T. sea una profesión y un rol que contribuyan a alojar la locura y las diferencias en nuestras sociedades o que sea, como alguna vez se escuchó decir “la cara amable de una psiquiatría que sigue siendo un elemento de control social”.

Žižek, Slavoj. (2005) La suspensión política de la ética. Buenos Aires, Fondo de Cultura Económica. P.130
Lacan J. El Seminario. Tomo 17. El Reverso del Psicoanálisis (1969-1970) Editorial Paidós. Buenos Aires




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